试管婴儿胚胎移植1、2、3

选胚胎(胚胎等级划分)
试管婴儿胚胎级别分几级?
其实胚胎等级划分是一个完全靠胚胎师个人主观评价给出的打分,目前全世界的试管婴儿诊所胚胎等级划分其实标准并不统一。比如,有的医院胚胎分级十分严格,很少能见到AA级的囊胚评级,而有些医院随随便便就给出了AA级。
说白了就跟考试一样,阅卷老师的评分标准不一样,高分的未必都是好学生。
D3胚胎等级划分
D3胚胎就是第三天的胚胎,评价第三天胚胎的标准主要给予三点:胚胎中的细胞数、胚胎的碎片化程度、胚胎的对称性。
细胞数:第三天的胚胎细胞数在4-8个之间,原则上细胞数越多越好。低于6,移植很难成功。
碎片率:碎片化与胚胎整体质量息息相关,碎片越低代表胚胎质量越好。碎片率从低到高分成1、2、3、4四个等级,原则上1级、2级最好。
对称性:主要评估胚胎中各个细胞发育是否大小一致,分布对称。对称性从高到低分成G(good)、F(fair)、P(poor)三个等级(国内也有叫1、2、3的),原则上G和F才适合移植。
国内有些医院会给出11-8,22-6这样的数字,这里面的第一个数字代表碎片率,第二个数字代表对称性,第三个代表细胞数。前两个最好小于2,第三个至少大于3.
D5胚胎等级划分
D5胚胎就是第五天的胚胎,俗称囊胚,评价囊胚的标准主要看三点:胚胎囊胚腔分级、胚胎的内细胞团分级、胚胎的滋养层细胞分级。
囊胚腔分级:囊胚腔越大,评分越高,胚胎发育状况越好。等级从1到6,越高越好。原则上至少要大于3.
内细胞团分级:内细胞团未来会发育成胎儿,按照高中低分成ABC三个等级,原则上B级以上最好。
滋养层细胞分级:滋养层细胞未来会发育成胎盘,按照高中低分成ABC三个等级,原则上B级以上最好。
囊胚的评分在世界范围都差不多,一般以囊胚腔等级+内细胞团等级+外滋养层细胞等级组成如3AA,意思就是囊胚腔三级,内细胞团是A级的,外滋养层细胞是A级的,这个就是非常好的胚胎了。
鲜胚胎移植还是冻胚胎移植?
众所周知,90%以上的受精卵都可以发育到第三天的卵裂胚阶段,但其中只有约30-60%能够继续发育到第五六天的囊胚阶段。从第3天发育到第5天,是一个里程碑阶段。然而,第三天和第五天的胚胎差距却有很大!
①与子宫同步,提高着床率
在自然受孕情况中,所有的哺乳类生物都是用囊胚来着床的,囊胚代表着天然受孕的本来状态。科学发现,除了人类,没有任何哺乳生物可以接受囊胚之前的桑葚胚胎移植,这一方面表现出人类子宫强大容受性的同时,另一方面也在告诉我们。只有囊胚移植才是符合受孕生理学原理的。
囊胚的生理状态与子宫内膜发育是同步的,可以极大的降低胚胎细胞的应激性,并且降低子宫收缩的可能,从而降低胚胎排出体外的机会。
②提高胚胎质量,降低畸形和流产
据美国辅助生殖技术协会最新调查,在全年龄段D3胚胎的总体正常率只有27%,D5胚胎的总体正常率却有51%。我们都知道移植进入一颗畸形的胚胎是有很大几率产生不着床、生化、胎停、流产甚至产生畸形儿的风险。
目前在国内,普遍的情况还是将受精卵培育到第3天就移植了。这主要是实验室技术条件相对较弱,囊胚的存活率较低,如果到第5天或第6天没有囊胚移植,那可能会有出现一些医患纠纷。所以国内医院大部分还是优先移植第三天的胚胎,此时是否成功,多半要靠运气了,假设患者还有剩余多的胚胎的话,则会差尝试性养囊。  
在美国加州生殖医学中心(CCRH),所有的受精卵都要培养到囊胚阶段(第5天或第6天)。
胚胎移植技术关键点
①要不要做三代
前文中已经提到,胚胎的染色体异常发生率非常高,而胚胎的异常主要来自于卵细胞。科学家曾经针对3064个冻卵周期中,分析总计20986个卵细胞。结果发现,其中9812个卵细胞染色体异常。卵细胞染色体异常主要源于卵母细胞进行两次减数分裂而造成的染色体分配不均,统计分析31.1%源于卵母细胞的第一次减数分裂,33.7%源于第二次减数分裂,29.8%在两次减数分裂中均出现错误。
如果不进行染色体检测(即三代),将极有可能移植染色体异常的胚胎,从而导致不着床、胎停或自然流产等临床结局。目前试管婴儿常规中给予形态学标准的胚胎评分办法会提高不良妊娠的风险,并且会大大降低患者妊娠的几率。
②胚胎预移植  多项研究结果表明,胚胎移植的难易程度与成功率有着很大的关系。一项大型研究发现,胚胎移植相对容易的比起困难的成功率要高出1.7倍。一旦移植管带血,则表明移植中出现了内膜损伤,妊娠率自然会下降。不良的胚胎移植技术会损伤子宫内膜、诱发子宫收缩和将胚胎一直在种植欠佳的位置,从而降低成功率。
因此,通过模拟移植或者叫预移植可以预测胚胎移植过程中出现的困难。这个步骤通常会在试管婴儿周期前1-2个月或胚胎正式移植前进行,预移植可以帮助医生选择合适的移植管,还可以发现插入到管过程中预料不到的困难,例如宫颈外口狭窄、宫颈息肉、宫颈肌瘤以及手术或先天发育异常导致的宫颈异常。
事实证明,预移植可以显著提高妊娠率。
③最佳移植位点  一项超过5000名患者的研究发现,利用三维/四维超声定位,有两条输卵管方向延长线相较于子宫中部的交叉点,是胚胎最大种植潜能位点。英文为MIP-即Maximum Implantation Point。如果将胚胎移植到此点,可以提高10%的成功率,并极大且减少宫外孕的可能。
胚胎移植管 胚胎移植管是IVF周期中将胚胎送入子宫腔内的无菌设备,一般均有无毒塑料或金属管制备而成。研究发现,胚胎移植管的柔韧性、透声性能和有无外套管是最重要的三大考核点。
相对而言,胚胎移植管越软越好,双腔软管比单腔软管好,透声性强的导管好。
胚胎移植后的调养
胚胎移植后要卧床么?  20分钟就够了,再多就不需要了。
胚胎移植后卧床休养成为常规更多来源于传统医学理念,大家普遍认为休息有利于身体复原,于是移植后从卧床休息20分钟甚至变成了24小时,然而真的有必要么?
英国国家临床卓越研究所在2004年就提出,胚胎移植后超过20分钟的卧床休息对于结局完全没有什么帮助。目前针对2436位女性的实际研究发现,没有任何数据说明卧床休息对于结果是有利的。
胚胎移植后可以性生活么? 完全可以,甚至有助于受孕。
很多夫妻在胚胎移植期间很害怕性生活,他们担心高潮时的子宫收缩或者阴茎与宫颈接触会造成压力从而导致胚胎丢失。为此,甚至很多医生都要阻止患者性行为。
但是大量数据表明,胚胎移植后性生活有利于提高受孕几率。动物实验表明,精液的成分可以显著改善体内胚胎的发育潜能和着床率。
胚胎移植的黄体支持从什么时候开始?  不晚于取卵后的三天
孕激素在人类生殖过程中起到至关重要的作用,是有月经后半周期的黄体分泌的。孕激素能够诱导子宫腺体的转化、增加子宫内膜基底层血管化、使子宫内膜稳定,为胚胎着床做好准备。甚至可以诱导封闭引子的表达,抑制NK细胞的破坏作用。
而在试管婴儿周期中,作用于促排卵的药物激动剂或拮抗剂对黄体功能有负面作用,因此在IVF当中补充孕激素可以提高出生率。
目前关于黄体支持的时间很少有文献报道,据目前来自全球21个中心的调查发现,大多数医生自取卵后开始就要求使用孕激素,并持续到妊娠8-10周。但是没有人探讨过何时开始黄体支持。
近期研究发现,自取卵日或是从胚胎移植日开始黄体支持,对于最后的结局没有差异。
胚胎移植反复失败后要做免疫治疗么? 如果条件允许,要做。
大多数IVF周期失败都会发生在胚胎种植阶段,反复移植失败是一个极具挑战性的难题。从广义上讲,反复胚胎移植失败的原因多数都可以归结为胚胎因素或子宫因素。关于胚胎的问题已经做了大量的技术开发和应用,然而潜在的免疫机制还是十分陌生的领域。
静脉注射用的免疫球蛋白 Clark、Vanden、Heilmann分别对反复种植失败的女性进行了IVIG即静脉注射用的免疫球蛋白注射研究,结果发现与未进行免疫治疗的对照组相比,活产率提高了25%。
TNF-α 阻断剂Humira 2009年Winger针对75名年龄小于38岁,并且细胞因子Th1/Th2比值升高的女性进行了每隔两周注射两次40mg Humira2次的效果。结果发现,与对照组相比,胚胎的着床率、妊娠率乃至活产率都有显著的提升。 
伟哥能够改善子宫内膜发育么? 没有作用
子宫内放入西地那非(俗名伟哥),已经成为提高子宫动脉血流灌注的一种方式,据说可以促进子宫内膜发育。
然而,即便是最初提出伟哥可以改善子宫内膜发育的作者本人,最近研究冻胚移植患者时发现,伟哥对于子宫内膜的厚度全无作用。至此,伟哥的辅助治疗意义在IVF中几乎为0.