美国CCRH戏说促排卵

成功率一直就是试管婴儿这项技术一直前进的原动力。
一、自然周期方案-十三年成功一例
最初的试管是没有促排方案的,那时只能做自然周期。什么叫做自然周期呢,就是不用药,完全依靠女性的自然排卵来取卵,接下来进行体外受精,胚胎培养和胚胎移植,跟现在情况也差不太多。
自然周期方案是试管婴儿成功率最低的方案,有多低呢?
发明试管婴儿的英国爱德华医生足足尝试了13年在1978年才成功创造了一例,就是路易斯布朗。之后的五年中,也只有澳大利亚、美国、法国各自贡献了一例。
说白了,倾英、澳、美、法四国之力,也只在5年内总计成功了4例,这就是自然周期。
方案优势:全程无药,卵巢刺激小 
方案劣势:成功率低
推荐人群:FSH偏高(不适合),卵泡数不足2颗的人群。
这种成功率是没法让人接受的,经历了如此惨痛的教训,辅助生殖界终于形成了一个共识,那就是多取卵才有可能成功,从那时候起,促排卵正式进入了试管婴儿的历史舞台。
二、激动剂方案-最早最古老的促排卵方案
为了多获得一些卵子,1982年其实就有人开始尝试用了促排卵药物了,说白了就是绝经女性的尿液(俗称尿促,现在其实也在用),然而早期的促排卵只是想象很美好,却没有成功几例。
这是为啥呢?
这是因为我们的脑垂体有着自发的一套反馈机制,如果体内的卵泡分泌的雌激素超过300pg,就会开始启动排卵,而一颗接近成熟的卵子就可以分泌这么多了。
而一旦排卵机制被启动,其他卵子就没什么可以发育的机会了,所以这套机制注定了只会形成一颗成熟的卵子,也就解释了为什么我们每次月经一般只会排出一颗卵子的原因。
促排卵会让很多卵子同时长大,每颗卵子又都会分泌雌激素,所以这些卵子在还没有成熟的前提下就提前越过了300pg的雌激素警戒线,导致卵子还没有熟就被排出去了或者排不出去就死掉了的悲剧。
为了抑制人体自发的排卵机制,科学家们终于找到了一种能够抑制脑垂体功能的药物,就是激动剂。
激动剂药物连续使用14天后就可以抑制脑垂体(也就是大家都熟悉的降调),让脑垂体无法启动排卵功能,这就给那些没有成熟的卵子多一些的发育时间,接下来再用药物人为启动排卵就可以了。
这就是目前国内依然还在使用的促排方案-激动剂方案。
比起自然周期,激动剂方案的确能获得更多的卵子,为此成功率提高了很多。
从此,试管婴儿才正式的开始临床化,越来越多的人通过这种方案成功获得了孩子。
可是脑垂体分泌的促卵泡生长激素和促黄体生长激素对于卵泡的发育都是十分重要的,如果抑制了脑垂体,卵泡的发育就必须全部用外部的激素往身体里打,这种激素的吸收效率很低,而且也不符合垂体缓慢释放的自然规律,过量的激素就只能通过肝肾代谢掉,家中我们的身体负担。此外,激动剂方案因为抑制垂体,结束后可能需要一段时间才能让月经恢复正常,
在长促排中,有80-90%的药物都是过量的,我们用着超过10倍的药剂量在逼着这些卵泡非自然的生长,而这些过量的激素会极大的破坏卵子的质量。
并且,激动剂方案带来的过多卵子会在取卵后形成更多的黄体,从而分泌大量的雌激素和孕酮,伤害卵巢,从而引发卵巢过激反应、腹水等,严重时危及生命安全。
方案优势:获取卵子多,有利于获得更多胚胎 
方案劣势:卵子质量差,卵子太多会有安全风险
推荐人群:卵巢功能正常,年龄偏小的女性(卵子质量相对较好)
三、拮抗剂方案-最灵活变化最多的方案
激动剂有安全隐患,对卵巢也有伤害,并且卵子质量也不好。为了寻求更好地解决办法,2000年前后,一种新的促排卵方案出现了,也就是拮抗剂方案。
与激动剂类似,拮抗剂也能起到抑制脑垂体的排卵功能,区别在于他不需要提前使用14天才发挥作用,所以不需要进行降调,因此在月经初期的卵泡发育时,脑垂体是可以自发分泌激素促进卵泡发育的。
所以拮抗剂方案可以使用很小的激素就让卵泡充分发育起来,并且如果卵泡太多,后期担心产生过激反应,还可以使用很多种破卵方案来将风险降到最低。
然而拮抗剂方案因为没有降调,会出现卵子发育速度快慢不一,大的大,小的小的问题。
并且缺少时间计划性,必须要等到月经来了才可以开始,取卵日和移植日不好控制,医院难以统筹,人工效率低。
方案优势:安全、灵活、用药量小
方案劣势:卵泡发育速度快慢不一,缺少时间计划性
推荐人群:大多数人都可以,更适用于卵子多但质量偏差的人群(多囊)
四、微刺激方案≈自然周期*2?
既然促排卵药物会对卵子本身造成伤害,那么40岁以上的高龄女性卵子本来就更脆弱不堪了,该用什么方案?
自然周期方案?肯定不行,一颗卵子成功率太低了。
稍微加点药物,最好能来自自身垂体?这个想法不错。
于是2010年,美国的生殖医生提出用克罗米芬来替代传统的促排卵药物,利用他的抗雌激素效应来充分激活脑垂体释放更多的天然促排卵生成激素,从而让卵子长大。并且利用抗雌激素的效应组织脑垂体启动排卵功能,最后人为的吸入破卵药物(也就是GNRHa),36小时取卵。
然而,遗憾的是,微刺激方案因为抗雌激素药物本身的特点,只适合于1-2颗优势卵子的生长,所以经过1377个实际周期统计得出,微刺激的最终取卵数为1.9颗。
最终,根据2010年的约翰张医生的统计,微刺激:
(1)、在35岁-45岁总计1580例FSH≤15人群实际周期中,实际活产67例,总体成功率为4.2%。
(2)、在35岁-45岁总计1377例FSH≥15人群实际周期中,实际活产36例,总体成功率为2.6%。
按照这种概率,怀孕就好像摸彩票,完全要依靠运气了。
方案优势:用药量小
方案劣势:卵泡太少,成功率不理想
推荐人群:FSH偏高(不适合),卵泡数不足2颗的人群。
五、温和缓释促排-更少激素,更多优质卵子
 2017年哈佛大学医学院迈克尔教授在《试管婴儿现行促排方案真的是多多益善么?》一文中全面肯定了温和促排方案,并认为温和缓释促排是促排理论发展40年间最大的进步。
温和缓释促排指的是在不抑制脑垂体的前提下,充分激活自身脑垂体功能的前提下,外辅以缓释促排卵药物让卵子在人体生理脉冲下自然生长,最终获取五颗左右优质卵子的新型方案。
温和促排优势
堪比大促的优质胚胎数
近期研究显示,虽然传统高剂量方案会产生更多的卵子和胚胎,但经过胚胎非整倍体发现,两种方案的整倍体胚胎数量完全相同。
微刺激般的低药物用量
温和促排主要以激活脑垂体自身功能来释放以往5倍以上的激素用量,外用注射促卵泡激素只有传统的1/3到1/2
更理想的移植成功率
传统促排卵方案会产生大量的高浓度甾类激素,对子宫内膜容受性产生负面影响,如果实施温和促排方案联合单胚胎移植,是目前活产率性价比最高的方案。
更低的Drop-out率
温和缓释促排具备与自然周期/微刺激相仿的身体伤害,又能同时达到大促的成功率,可以极大的鼓舞患者信心,经过大量临床统计,在所有促排方案中,温和促排的患者最终成功率最高,并且放弃治疗的比例最低。